Івано-Франківський національний медичний університет
ТОВ Клініко-діагностичний центр, м. Івано-Франківськ
Актуальність питання. Робота присвячена висвітленню першої клінічної стадії хронічного захворювання підшкірних вен – телеангіоектазій (ТАЕ) та ретикулярних вен (РВ), які можуть бути передвісником чи початковою стадією хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок або стати самостійним захворюванням, яке не переросте у класичний варикоз і залишиться чисто косметичною проблемою. Дана патологія є найчастішою косметичною проблемою в ділянці ніг, з якою звертаються жінки різного віку. Цей напрямок медицини отримав назву «естетична флебологія» або «естетична реабілітація ніг» і став одним із напрямків флебології, який сьогодні інтенсивно розвивається. «Косметичний варикоз» частіше спостерігається у жінок. Він проявляється розширенням дрібних внутрішношкірних та підшкірних вен і появою телеангіоектазій частіше по зовнішніх бокових поверхнях ніг, рідше – по внутрішніх. Дана патологія за статистикою зустрічається у 80% дорослих людей.
Сучасна міжнародна класифікація хронічних захворювань підшкірних вен нижніх кінцівок, яку використовують в судинній хірургії, розроблена із врахуванням клінічних (clinical) симптомів, етіологічних (etiological) причин, анатомічних (anatomical) особливостей та характеру патофізіологічних (pathophysiological) порушень і за першими буквами основних складових названа СЕАР . Клінічний розділ СЕАР виділяє наступні стадії захворювання:
0 – відсутність симптомів захворювань вен;
1 – телеангіоектазії або ретикулярні вени;
2 – варикозно розширені підшкірні вени;
3 – набряк кінцівок;
4 – шкірні зміни (пігментація, венозна екзема, ліподерматосклероз);
5 – вищевказані шкірні зміни і загоєна виразка;
6 – вищевказані шкірні зміни і активна виразка.
Основні типи захворювань підшкірних вен на ногах
Варикозне розширення підшкірних вен – великі випуклі підшкірні вени різної величини, які формуються під шкірою по всій поверхні кінцівки. Дане захворювання найбільш несприятливе з медичної точки зору. При ньому існує високий ризик розвитку ускладнень, перерахованих у класифікації СЕАР – важкість в ногах, набряки, біль, судоми в м’язах гомілок, пігментація шкіри, ліподерматосклероз, паратрофічна екзема, виразки ділянки гомілок (3, 4, 5, 6 стадії за СЕАР). Лікуванням даної патології займаються виключно лікарі хірургічних спеціальностей в стаціонарних або амбулаторних умовах.
Ретикулярні вени – сітчасті, сіткоподібні вени – синюшні, фіолетові або зеленкуваті підшкірні вени до 1-2 мм в діаметрі, які по формі можуть бути лінійними, переплетеними, деревовидними, сітчастими, зірчастими або п’ятнистими. Термін бере початок від латинського «reticulatus» – «сітчастий, сіткоподібний», що походить від слова «rete» – «рибальська сітка або невід». На сьогоднішній час ретикулярні вени виділено в окреме захворювання. Дана патологія рідко може мати серйозні наслідки і вважається косметичною проблемою. У більшості випадків пацієнти не відмічають ніяких суб’єктивних відчуттів. Зрідка спостерігають відчуття важкості в ногах, незначну болючість, печію і свербіж (1 стадія за СЕАР).
Телеангіоектазії – більше відомі як судинні зірочки. Їх колір може варіювати від яскраво-червоного до фіолетового. Вони можуть бути одиничними і множинними, нерідко переплетені між собою. Телеангіоектазії – це розширення найдрібніших (0,1-1,5 мм) підшкірних судин, які розходяться від центральної вени, яка їх живить. Виникнення ускладнень малоймовірне. Телеангіоектазії, як і ретикулярні вени, не ведуть до розвитку хронічної венозної недостатності. У більшості випадків телеангіоектазії вносять в життя пацієнта виключно естетичний дискомфорт (0, 1 стадія за СЕАР).
На сьогоднішній день доказано, що ретикулярний варикоз і телеангіоектазії – це окремі захворювання, по наявності яких не можна сказати, що скоро появиться класичне варикозне розширення вен. Вони також не можуть бути причиною варикозної хвороби.
Причини появи ретикулярного варикозу і телеангіоектазій
У більшості випадків РВ і ТАЕ появляються на тлі хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, зокрема варикозного розширення підшкірних вен або посттромботичного синдрому. На це вказують неприємні відчуття в ногах, такі як важкість і набряки ніг, особливо у другій половині дня, розпираючі болі, набряки, нічні судоми, які мають тенденцію до зростання при фізичній загрузці, тривалому стоянні або сидячій роботі. При несприятливому протіканні РВ і ТАЕ, зокрема на тлі недостатності вітаміну С і рутину та порушенні метаболізму печінки, можуть виникати внутрішньошкірні крововиливи і навіть зовнішні кровотечі.
У молодих жінок основною причиною розвитку РВ і ТАЕ є гіпертензія у венозній системі малого тазу і нижніх кінцівок, яка виникає в час вагітності. Деякі автори звертають увагу на розвиток різних варіантів варикозного розширення підшкірних вен, зокрема РВ і ТАЕ в час вагітності при тазовому предлежанні плаценти, що сприяє розвиткові підвищеного венозного тиску у венах малого тазу та нижніх кінцівок. Після родів гіпертензія зникає, проте в більшості випадків повного регресу варикозу, а також РВ і ТАЕ не наступає. Це веде до хронічної венозної недостатності (ХВН), яка тривалий час залишається компенсованою, проте може бути домінуючим фактором у розвитку РВ і ТАЕ. Точно встановити наявність ХВН та визначити її характер і стадію допомагає ультразвукове доплерівське або ультразвукове дуплексне ангіосканування.
Серед інших сприяючих факторів, не пов’язаних з вагітністю, є:
- спадкова схильність – вроджена слабкість судинної стінки;
- тривалий прийом гормональних препаратів, зокрема контрацептивних засобів;
- загальний гормональний дисбаланс;
- недостатність вітаміну С і рутину, які укріплюють стінку судини;
- зловживання сонячним випромінюванням та штучним загаром;
- надлишкове захоплення сауною або гарячими водними процедурами;
- тривалі надлишкові статичні і фізичні нагрузки;
- тривале проживання в місцях з підвищеним радіаційним фоном;
- радіаційне опромінення шкірних покровів;
- порушення метаболізму печінки, портальна гіпертензія;
- порушення фільтраційної функції нирок;
- серцева недостатність;
- пухлини малого тазу;
- надлишкова маса тіла.
Лікування ретикулярного варикозу і телеангіоектазій
Кількість жінок, особливо молодого і середнього віку, які бажають швидко і якісно позбутись цього косметичного дискомфорту, постійно збільшується. Враховуючи зростаючу актуальність патології, виникає необхідність освоєння і впровадження в медичну практику сучасних ефективних методів лікування даного типу судинної патології.
Лікування РВ і ТАЕ – дуже кропітка робота і направлена на відновлення естетичного комфорту, зокрема – ліквідації наявних косметичних дефектів і попередження виникнення нових. Втручання необхідне у тому випадку, коли патологія є неприємна з естетичної точки зору і створює дискомфорт у жінок при демонстрації оголених ніг або носінні короткої спіднички чи шортів та супроводжується неприємними симптомами.
Лікування необхідно виконувати, враховуючи анатомічні особливості мікросудин, зокрема те, що ретикулярні вени знаходяться у верхньому підшкірному шарі, а телеангіоектазії розміщені внутрішньошкірно і є кінцевими розгалуженнями ретикулярних вен. ТАЕ складаються переважно із венозних або артеріальних капілярів, або мають змішану структуру. Провівши нескладну діагностику, можна приступати до ліквідації РВ чи ТАЕ, використовуючи для цього той чи інший метод, яким лікар добре володіє.
Видалення РВ і ТАЕ здійснюють в амбулаторних умовах з використанням спеціальних малоінвазивних та малотравматичних методик. В останні десятиліття використовували різні способи деструкції судинних утворень шкіри: кріодеструкцію, лазерну коагуляцію, електрокоагуляцію, склеротерапію, озонотерапію та інші. Основними сучасними методами лікування РВ і ТАЕ є:
- лазерна фотокоагуляція – через шкіру подають сфокусований лазерний промінь з певною довжиною хвилі і потужністю світлового променю, яка коагулює і склеює стінку судини з наступним розсмоктуванням її;
- мікросклеротерапія (компресійне мікросклерозування) – методом мікроін’єкцій вводять склерозувальний препарат, найчастіше у вигляді піни, яка склеює стінки вени, після чого вони розсмоктуються;
Лазерна фотокоагуляція судинної патології шкіри
Найсучаснішим напрямком лікування стала лазерна коагуляція РВ і ТАЕ, як безпечний і контрольований метод з високою ефективністю і мінімальним ризиком, яка ефективно працює на різних частинах тіла. Прогрес в напрямку розробки медичних портативних напівпровідникових лазерних хірургічних апаратів дає пацієнтам шанс на гарантоване позбавлення від судинних «зірочок» і «сіточок».
Переваги лазерної фотокоагуляції наступні:
- промінь лазера діє тільки на патологічно розширені дрібні судини і капіляри, не травмуючи при цьому довколишні тканини;
- можна змінювати енергію впливу лазера на судини залежно від їх локалізації і діаметру, підбираючи оптимальну дозу;
- лазерний промінь діє миттєво, пацієнти в час процедури бачать позитивний результат.
Для лікування вродженої та набутої судинної патології шкіри та слизових оболонок, зокрема РВ і ТАЕ, в наш час найчастіше використовують черезшкірну лазерну коагуляцію. Дана методика являє собою неінвазивне безконтактне втручання, яке ліквідує до 90% патологічних судинних утворень шкіри за один сеанс.
Триває процедура видалення (деструкції) розширених судин від декількох хвилин до години, залежно від кількості об’єктів для впливу лазерного променя. Сеанс лазерного лікування не вимагає анестезії. Пацієнт під час роботи лазера на початку процедури відчуває неінтенсивний короткочасний дискомфорт (відчуття пощипування), до якого через декілька хвилин роботи привикає. В залежності від індивідуальної чутливості пацієнти відмічають відчуття печії різної інтенсивності – від легкого до вираженого. Необхідність знеболення визначається локалізацією патології та особливістю психіки пацієнта. Пацієнтам із високим порогом больової чутливості або при роботі у болючих місцях можна запропонувати місцеву анестезію 10% аерозолем розчину лідокаїну із експозицією 15-20 хв або нанесення анестезуючої пасти ЕМЛА (5% лідокаїн).
Існують різні види лазерних апаратів, призначених для деструкції судинних утворень на шкірі, проте принцип їх дії подібний: промінь лазера, проходячи через шкіру, потрапляє в просвіт судини, де поглинається оксигемоглобіном (гемоглобіном, насиченим киснем в артеріальній судині яскраво-червоного кольору) або карбоксигемоглобіном (гемоглобіном, насиченим вуглекислим газом у венозній судині синьо-фіолетового кольору). При взаємодії лазерного променю із кров’ю та навколишніми тканинами виділяється теплова енергія – судина коагулюється – «зварюється», у її просвіті утворюється тромб, який з часом розсмоктується.
Лазерне склерозування починають із підбору оптимальної дози енергії, при якій спостерігається зникнення або різка блідість судин. Вибір параметрів роботи залежить від діаметру судин та стану шкірних покривів пацієнта, перш за все їх гідратації, проте визначення оптимальної енергії – завдання швидше практично-дослідницьке, ніж розрахункове, тому що процес взаємодії лазерного променя із шкірою складний і багатогранний.
Орієнтовні енергетичні параметри лазерного склерозування з викорис-танням довжини хвилі напівпровідникового лазера 940 нМ наступні. При через шкірній лазерній обробці РВ і ТАЕ використовують оптичну насадку-коліматор, яка фокусує промінь до діаметру світлової плями 0,5-1,0 мм. Періодичність імпульс-пауза 10-50 мсек, потужність 15-25 Вт.
При використанні напівпровідникового лазера із довжиною хвилі 445 нМ – «гемоглобін-поглинаючий» діапазон – потужність лазерного променю зменшують в середньому в 5 разів, не більше 4-5 Вт на імпульс з періодичністю імпульс-пауза 10-50 мсек.
Ефект лазерної коагуляції візуалізується безпосередньо під час втручання, зокрема ідмічається зменшення судин у діаметрі, поблідніння або повне зникнення їх, зміни кольору судини із синювато-фіолетового на сірий. Через декілька хвилин після процедури з’являється гіперемія шкіри та її локальний набряк у зоні дії лазера, які по різному проявляються у пацієнтів із різними типами шкіри і зникають через 6-12 годин. Не виключена поява маленьких синячків, які розсмоктуються через декілька днів.
Позитивний ефект втручання відмічається безпосередньо у процесі лазерної коагуляції – більшість патологічно змінених судин зникає вже після першого сеансу лікування. Проте для отримання добрих результатів може виникнути необхідність провести 2, 3 або і 4 сеанси з інтервалом 4-8 тижнів.
Після першого сеансу лікування на нижніх кінцівках зникнення РВ і ТАЕ більше як на 75% відмічається у 80% пацієнтів, а при локалізації на обличчі – більше 90%. Віддалені результати лікування (до 12 місяців) значно кращі на обличчі. На нижніх кінцівках рецидив РВ і ТАЕ відмічається у більшій чи меншій мірі майже у всіх хворих протягом року після втручання. Варто відмітити, що найбільш резистентні до лікування РВ і ТАЕ, розміщені в ділянці медіальної поверхні колінного суглобу та стопи.
Із побічних ефектів гіпер- або гіпопігментація розвивається у 25% пацієнтів, мікрорубці в зонах коагуляції – у 70%. Аллергічні та інші реакції практично не виникають.
При ліквідації судинних утворень шкіри можна поєднувати лазер з іншими методиками, зокрема склеротерапією. У цьому випадку вдається ефективно ліквідувати судини різного діаметру (від 0,1 мм до 2-3 мм).
Протипоказання до лазерної деструкції судин
- тромбофлебіт, гемофілія, порушення згортальної системи крові;
- облітеруючі захворювання кровоносних судин;
- пацієнти з онкологічними захворюваннями;
- жінки при вагітності та в час лактації;
- фотодерматоз – патологічна підвищена чутливість до сонячного світла;
- дерматити та запальні процеси в зоні роботи лазера.
Період реабілітації
Після проведення лазерної коагуляції рекомендовано локальне охоло-дження обробленої ділянки льодом протягом 5-10 хв або волого-висихаючою пов’язкою із 70% етиловим спиртом. Протягом 2-3 днів рекомендується обробляти ділянки гіперемії аерозолем «Пантенол». Для попередження гіперпігментації 2-3 тижні варто захищати оброблені ділянки шкіри від прямих сонячних променів. Після процедури у ділянці дії лазерного променю можуть утворюватись сухі кірочки діаметром 0,5-1,0 мм, які самостійно відпадають через 10-14 діб. Після корекції розширених судин на ногах бажано носити спеціальний еластичний трикотаж ІІ класу компресії протягом 3-4 тижнів та використовувати сонцезахисний крем, якщо лікування судин проходить у літній період.
Не рекомендуються
- значні фізичні навантаження в період лікування;
- лазні, сауни, солярії, загар, гарячі ванни;
- вживання алкоголю і гострої їжі, яка розширює судини.
Результати лікування РВ і ТАЕ лазером
Змінені судини зникають після першої процедури. Якщо судин багато і вони великі (більше 2 мм), необхідно виконати декілька процедур: на щоках і ногах – 2-3 сеанси, крила носа – 3-5. Проте вже після першого сеансу лікування відмічається добрий естетичний ефект.
Важливо знати, що лазер може видалити наявні судини і капіляри безслідно, проте запобігти їх появі в майбутньому він, на жаль, не може. Якщо пацієнт має схильність до утворення судинної «сітки» або «зірочок», то рано чи пізно вони можуть з’явитись знов.
Після втручання лікар складає індивідуальні рекомендації для пацієнта, які включають в себе:
- косметологічні процедури для зміцнення стінок судин;
- повторні курси венотоніків (детралекс, флебодія, цикло-3 форт та інші);спеціальні венотонічні креми і маски в домашніх умовах;
- використання еластичного трикотажу на ноги при фізичних нагрузках.
Перераховані заходи дозволяють відтермінувати або запобігти появі нових судинних дефектів на шкірі.
Компресійне мікрофлебосклерозування судинної патології шкіри
Принцип методики полягає в тому, що у просвіт розширених і змінених мікросудин шкіри з допомогою дуже тонких ін’єкційних голок вводять склерозуючий препарат, який викликає запальну реакцію внутрішньої стінки судин. Штучно викликане внутрішньосудинне запалення веде до сполучнотканинного переродження судин і виключення їх із кровотоку із наступним розсмоктуванням фіброзних мікротяжів.
Склерозуючі препарати можна вводити в просвіт судин у вигляді рідкого розчину або штучно приготованої безпосередньо перед використанням дрібнодисперсної піни. Переваги пінного склерозанту полягають в тому, що пінна форма повільніше змішується з кров’ю, внаслідок чого забезпечується більш тривалий контакт склерозуючої суміші із внутрішньою поверхнею венозної стінки. Це збільшує якість і надійність процесу склерооблітерації.
Період реабілітації
Важливим моментом лікування РВ і ТАЕ після виконаного склерозування судин нижніх кінцівок є компресійна терапія з використанням компресійного трикотажу з необхідною градацією стиснення. Лікувальні і профілактичні ефекти компресійних засобів реалізуються за рахунок 4-х основних механізмів:
- компресія міжм’язевих венозних сплетінь і периферійних вен веде до зниження венозної ємності нижніх кінцівок, що збільшує ефективність венозного насосу;
- зменшення діаметру вен при компресії покращує функціонування відносно недостатнього клапанного апарату і зростання венозного відтоку;
- зростання лінійної швидкості кровотоку при компресії веде до зниження в’язкості крові і зменшення ризику виникнення венозного тромбозу;
- зменшення діаметру мікросудин при компресії після введення склерозанту забезпечує склеювання судинних стінок і прискорює розвиток сполучнотканинної облітерації.
Крім використання правильно підібраного компресійного трикотажу на кінцевий результат лікування впливає ряд умов, яких пацієнти повинні дотримуватись:
- після закінчення сеансу мікросклеротерапії необхідна активна ходьба протягом 30 хв;
- до завершення лікування не можна приймати ніяких типів загару;
- в час лікування вести рухливий спосіб життя (плавання, велосипед, активна ходьба);
- уникати використання гормональних контрацептивних препаратів;
- протипоказана баня, сауна, гарячі водні процедури;
- корисний термоконтрастний душ з чергуванням холодної і гарячої води;
- важливою складовою є медикаментозне лікування – венотоніки, ангіоп-ротектори і препарати, які укріплюють судинну стінку, покращують мікроциркуляцію.
При повторних відвідуваннях лікар здійснює контрольний огляд, корегує медикаментозне лікування, виконує додаткові повторні сеанси мікросклерозування.
Резюме
Лікування такого простого на перший погляд косметичного дефекту як ретикулярний варикоз і телеангіоектазії являє собою високотехнологічний процес, який ділиться на декілька етапів, які включають діагностику, вибір оптимального методу лікування із використанням сучасного лазерного обладнання або сучасних склерозуючих препаратів і вимагає від лікаря знань, доброї спеціальної підготовки, досвіду, майстерності, терпіння і уміння працювати з пацієнтами та адекватне і повноцінне ведення реабілітаційного періоду.