• Рус
  • Укр
  • Eng
Віртуальний тур клінікою
Судинні хірурги
krisa
Криса Василь Михайлович
судинний хірург

1974р. – закінчив Івано – Франківську Державну Медичну Академію за спеціальністю „Лікувальна справа”
1997р. – присвоєно вищу категорію зі спеціальності „Судинна хірургія”
1999р. – присуджено науковий ступінь „Доктор медичних наук” зі спеціальності „Серцево – судинна хірургія”, м. Київ
2002р. – присвоєно вчене звання „Професора” кафедри загальної хірургії



ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ
автори: В.М.Криса, Б.В.Криса

УДК 616.147.3-007.64-089

ОПТИМІЗАЦІЯ ВИБОРУ МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЗНОЇ
ХВОРОБИ НИЖНІХ КІНЦІВОК В ЕСТЕТИЧНІЙ МЕДИЦИНІ
В.М.Криса, Б.В.Криса

Івано-Франківський національний медичний університет
Кафедра екстреної і невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф

Варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок є одним з поширених захворювань венозної системи, яке зустрічається у третини дорослого населення. За оригінальним висловом J.Van der Stricht (1996), варикозна хвороба стала «платою людства за прямоходіння і вертикальний спосіб життя». Соціальний аспект захворювання вен зумовлений ураженням осіб працездатного віку, який має тенденцію до омолодження. Захворювання характеризується поступовим і постійним прогресуванням симптомів і у 2-3% випадків веде до інвалідизації. У структурі захворюваності переважають особи жіночої статі.

Крім косметичного дискомфорту, варикозна деформація підшкірної венозної системи в процесі свого прогресування з часом стає причиною наростання клінічної симптоматики, зниження рівня якості життя аж до інвалідизації. Варикозна хвороба та асоційовані з нею ускладнення ведуть до значних фінансових втрат у хворих і в суспільстві за рахунок порушення працездатності і інвалідизації та прямих медичних витрат на лікування даної патології.

Основними вимогами, які пред’являють до лікування варикозної хвороби, є ефективність, надійність, безпека, швидке відновлення працездатності та добрий клінічний і косметичний результат. До нашого часу основним методом хірургічного лікування варикозної хвороби продовжує залишатися класична методика видалення варикозно змінених вен, яка включає кросектомію, стрипінг венозних стовбурів венекстрактором, видалення варикозних приток за Наратом, дисекцію недостатних перфорантних вен за Коккетом або Лінтоном. Радикальність таких операцій не викликає сумніву, проте втручання є досить травматичні і викликають ряд ускладнень, зокрема інтенсивні післяопераційні болі, набряки, пов’язані з травмою лімфатичних колекторів та лімфатичних судин, пошкодження нервових волокон, які ведуть до розладів шкірної чутливості, рубцеві келоїдні переродження операційних розрізів, які створюють косметичні дефекти та дискомфорт.

Через значну травматичність і малу косметичність перераховані операції витісняють малоінвазивні методики, які зменшують кількість інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, покращують косметичний ефект при збереженні ефективності та радикальності лікування і можуть використовуватись як стаціонарно так і в амбулаторних умовах, зокрема мініфлебектомія за R. Muller (1978).

Технологічний прогрес останніх десятиліть привів до розвитку малотравматичних методів лікування варикозної хвороби. На сьогоднішній день, враховуючи вимоги часу – оптимальний радикалізм при мінімальній інвазивності – все частіше у комплекс лікування включають ендовенозні технології. Цим умовам поєднання високої ефективності та мінімальної інвазивності відповідає ендовенозна лазерна коагуляція (ЕВЛК) – EVLT (Endo Venous Laser Treatment), яку використовують самостійно або як складову частину комбінованого втручання.

Сутність операції полягає у локальному термічному пошкодженні стінки варикозно розширеної вени лазерним випромінюванням певної довжини хвилі, що веде до її облітерації та виключення із патологічного кровотоку і ліквідації патологічного рефлюксу.

Становлення ЕВЛК стало революційним у хірургічному лікуванні варикозного розширення вен нижніх кінцівок. Ендовенозна лазерна коагуляція є менш травматичною альтернативою радіочастотної коагуляції, забезпечуючи в той же час точнішу дозованість термічного впливу на стінку судини, фізіологічність втручання та зменшення частоти післяопераційних ускладнень.

Широке впровадження ЕВЛК у лікуванні варикозної хвороби стало доступним після впровадження в клінічну практику портативних високоенергетичних напівпровідникових хірургічних лазерних апаратів, які при високій надійності, простоті використання та доступних цінових параметрах апаратів та розхідних матеріалів дають можливість доставляти лазерну енергію за допомогою гнучкого світловоду до будь-яких ділянок організму, зокрема і по кровоносних судинах.

Лазерна коагуляція заснована на ефекті селективного поглинання лазерного випромінювання із певною довжиною хвилі різними біологічними тканинами та їх руйнування (ефект фототермолізу) без ушкодження навколишніх тканин, описаному R.R.Anderson, J.A.Parrich (1983). T.M.Proebstle et al. (2002) довів, що лазерна енергія у судині поглинається гемоглобіном еритроцитів і протягом долі секунди трансформується в тепло (95-100оС), яке викликає своєрідне закипання (вапоризацію) плазми та формених елементів крові, термічний опік ендотелію стінки вени і формування в просвіті щільного тромбу, який швидко переходить у фазу організації.

Лазерна енергія викликає спазм вени, термічний опік і фотокоагуляцію ендотелію і стінки судини, термо- і фотокоагуляцію, вапоризацію та карбонізацію крові в просвіті вени. Наслідком термічної дії лазера є первинне склеювання судини при еластичній компресії кінцівки після операції. Можливе також формування у просвіті вени щільного лінійного коагуляційного тромбу, фіксованого до стінки, що зустрічається при діаметрі вени більше 1 см. У подальшому тромботична оклюзія перероджується у фіброзну і вена заміщується рубцевою тканиною (Минаев В.П., 2014).

Для ЕВЛК використовують напівпровідникові хірургічні лазерні апарати, які генерують випромінювання в діапазоні 800-1600 Нм у постійному, імпульсному та модульованому режимах. В перше десятиліття впровадження лазерних технологій у флебології використовували хірургічні апарати із довжиною хвилі 940 Нм, яка добре поєднує ріжучі і кровозупинні властивості і виявилась оптимальною при більшості хірургічних втручань. Основним хромофором для цієї довжини хвилі є гемоглобін, тому поглинання світлової енергії у крові приблизно у 20 разів більше, чим поглинання у воді (Минаев В.П., 2014).

В останні роки у світовій флебології відзначається тенденція до збільшення використання лазерного променю з довжиною хвилі понад 1000 Нм, зокрема 1470 Нм, яка має максимум поглинання випромінювання у воді і в крові та менше проникає в навколишні тканини.

Методика ЕВЛК є засобом так званої «офісної хірургії» чи «хірургії одного дня», коли після операції пацієнт може самостійно залишити медичний центр і в короткому часі приступити до своєї звичної діяльності.

Нові методи лікування активно впроваджують у клінічну практику, проте в літературі на сьогоднішній день мало робіт, присвячених вивченню їх ефективності у порівняльному аспекті, про межі можливостей кожного з них в різних клінічних ситуаціях.

Мета дослідження. Вивчити особливості оперативного і ендоваскулярного методів лікування варикозно розширених підшкірних вен нижніх кінцівок та протікання післяопераційного періоду у хворих.

Матеріал і методи. При підготовці роботи було відібрано 318 хворих обох статей з варикозною хворобою нижніх кінцівок (ВХНК), які були оперовані нами у період з 2007 по 2014 рікy на базі хірургічного відділення І міської клінічної лікарні м. Івано-Франківськ і ТОВ «Клініко-діагностичний центр». Вік хворих коливався від 21 до 74 років (середній вік – 45 років). Згідно з міжнародною класифікацією хронічних захворювань вен (СЕАР) С2 діагностовано у 234 хворих, С3 – у 60, С4 – у 24. Відповідно до поставленої мети виділили 3 групи хворих. У першій групі, яка склала – 118 хворих (37,1%) – втручання проведено з використанням ЕВЛК з довжиною хвилі 940 Нм. У другій групі – 155 хворих (48,7%) – використовували ЕВЛК з довжиною хвилі 1470 Нм. У третій групі – 45 хворих (14,2%) – варикозно розширені магістральні підшкірні вени забирали методом стрипінгу, а притоки – з окремих розрізів по Нарату та мініфлебектомії з використанням мікрохірургічного флебекстракора Вараді (Z.Varady, 1990).

Розподіл хворих в групах в залежності від вибраного методу лікування і класу хронічної венозної недостатності (ХВН) подано в таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл хворих в групах за класами ХВН згідно СЕАР

Групи Клас ХВН за СЕАР
С2 С3 С4 n
I ЕВЛК 940 Нм 87 22 9 118
II ЕВЛК 1470 Нм 116 28 11 155
IІІ Стрипінг 31 10 4 45
В с ь о г о 234 60 24 318

Хворі всіх груп за статтю, віком, тривалістю захворювання і клінічним класом ХВН були ідентичними, що дало можливість провести порівняння отриманих даних при оцінці результатів досліджень. Усім хворим виконували передопераційне ультразвукове дуплексне ангіосканування. Ендовенозну лазерну коагуляцію варикозно розширених притоках магістральних підшкірних вен виконували як етап комбінованого хірургічного втручання після попередньо проведеної кросектомії. Cтовбурові варикозно розширені вени та їх притоки виключали із кровотоку шляхом ендовазальної лазерної коагуляції з використанням хірургічних лазерних апаратів з довжинами хвиль 940 та 1470 Нм, а в групі з використанням класичного втручання – стрипінг з подальшою перев’язкою і пересіченням недостатніх перфорантних вен та мініфлебектомією варикозно розширених гілок.

При ЕВЛК варикозну вену катетеризували ретроградно чи антероградно ангіографічним катетером 6-8 Fr, через який ендовазально вводили гнучкий лазерний світловод у просвіт вени. ЕВЛК виконували при діаметрі вени 3-5 мм і більше. Після видалення катетера-провідника виконували ЕВЛК. При значній варикозної трансформації і звивистості приток використовували повторну черезшкірну пункцію просвіту.

ЕВЛК виконували у постійному режимі. Світловод виводили із просвіту вени з швидкістю 2-3 мм/сек. Потужність випромінювання змінювали в залежності від діаметру вени. Так, при діаметрі вени 1,0-1,5 см встановлювали потужність 20±2 Вт. При такому режимі роботи на кожен 1 см довжини судини попадає 60-80 Дж/см світлової енергії, що відповідає 20-25 Дж лазерної енергії на кожен 1 см2 площі судини. Такі дози лазерної енергії рекомендує більшість дослідників. Лазерну коагуляцію вен меншого діаметру виконували у постійному режимі з потужністю випромінювання 14-16 Вт. Дозу енергії на одиницю площі судини можна корегувати зміною швидкості виведення світловоду із вени.

При використанні хірургічного лазерного апарату з довжиною хвилі 1470 Нм значення енергетичних параметрів випромінювання зменшували в 2,5 рази від зазначених вище.

Хворих, яких оперували з використанням ЕВЛК, виписували із стаціонару на другий день після втручання. У пацієнтів, яким виконували класичний венекзерез, час перебування в стаціонарі був орієнтований на традиційні методи лікування і складав 4-6 днів.

Оцінку безпосередніх результатів лікування проводили на 1-у добу після операції, через 7, 10 і 30 днів, віддалених – через 3, 6 і 12 місяців після втручання.

Результати лікування оцінювали за наступними критеріями: аналізували інтенсивність больового синдрому в оперованій кінцівці, визначали наявність післяопераційних гематом, екхімозів, інфільтратів, набряку гомілки, парестезії, лімфореї, враховували специфічні ускладнення, характерні лише для однієї з клінічних груп, середній ліжко-день, рецидив захворювання, оцінювали косметичний ефект, комфортність протікання післяопераційного періоду, терміни реабілітації.

Результати та обговорення. Порівняльна характеристика побічних ефектів оперативних втручань та ускладнень при лікуванні варикозного розширення підшкірних вен нижніх кінцівок різними методами подана в таблиці 2.

У жодного пацієнта після мініінвазивних втручань не було відмічено інтенсивного больового синдрому, в той час як після видалення варикозно розширених вен за Наратом виражену післяопераційну біль у кінцівці відзначала більшість хворих – 84%.

У 86% пацієнтів після стрипінгу виявлені значні підшкірні гематоми, що пов’язано з травматичним характером втручання Разом з тим, у значної кількості хворих після ЕВЛК відмічено екхімози по ходу коагульованих вен, яких було у два рази більше при використанні ЕВЛК з довжиною хвилі 940 Нм, обумовлені мікроперфораціями стінки вени високоінтенсивним лазерним випромінюванням.

Таблиця 2.

Порівняльна характеристика побічних ефектів та ускладнень операцій

Побічні ефекти та ускладнення ЕВЛК 940 Нм
(n - 118)
ЕВЛК 1470 Нм
(n - 155)
Стрипінг
(n - 45)
Інтенсивна біль в кінцівці - - 38 (84%)
Екхімози по ходу вени 65 (55%) 37 (24%) -
Підшкірні гематоми по ходу вени - - 39 (86%)
Короткочасна лімфорея - - 16 (35%)
Парестезії 7 (6%) 6 (4%) 13 (28%)
Набряк гомілки 4 (3%) 6 (4%) 15 (33%)
Опік шкіри 5 (4%) - -
Тромбофлебіт коагульованих вен 7 (6%) 4 (3%) -
Патологічна гіперпігментація шкіри - більше 6-ти місяців 4 (3%) 3 (2%) -
Реканалізація 2 (2%) 1 (1%) -

Короткочасна лімфорея після класичних оперативних втручань з післяопераційних розрізів розвинулась у 35% пацієнтів. В основі розвитку даного ускладнення лежить пошкодження лімфатичних колекторів, викликане маніпуляціями мінігачком в пошуках варикозно зміненої вени в підшкірній клітковині. Такі ж причини лежать і в основі розвитку парестезій, які зустрічались при всіх типах втручань, хоча при стрипінгу кількість їх досягала 28%. Гематоми, інфільтрати, запалення, порушення лімфатичного дренажу служили причиною розвитку післяопераційнoго набряку гомілки, який у першій і другій групах виникав у 2-4% хворих, в третій – у 33%.

Опіки шкіри при використанні методу ЕВЛК відзначені у 4,% хворих. Локальні опіки шкіри над зоною проведення ЕВЛК відмічені у період освоєння методики при недостатньому гідропрепаруванні шкіри від стінки вени та надлишковій потужності лазерного випромінювання. Після адекватного засвоєння методики дані ускладнення не виникали.

У 3-6% після ЕВЛК зафіксовані симптоми локального гострого тромбофлебіту по ходу облітерованих вен. Розвиток тромбофлебіту після ЕВЛК спостерігали у випадках лазерної термооблітераціі вен діаметром більше 10 мм. Виникнення локального тромбофлебіту після ЕВЛК ми пов’язуємо з тим, що при коагуляції вен значного діаметру потужності лазерної енергії виявилося недостатньо для руйнування ендотелію і утворення щільного коагуляційного тромбу в сегменті вени. Разом з тим, збільшення потужності лазерного випромінювання для адекватної коагуляції вен великого діаметру може викликати опіки паравазальних тканин і шкіри.

У більшості пацієнтів після ЕВЛК спостерігали появу по ходу склерозованих судин гіперпігментації шкіри, яка зникала через 1-2 місяці. Патологічну гіперпігментацію (6-12 місяців) після ЕВЛК спостерігали у 2-3% пацієнтів після ЕВЛК. В обох групах гіперпігментація розвивалася після перенесеного локального тромбофлебіту, а також після облітерації вен великого діаметру, у тому числі гроноподібної форми варикозу. Після стрипінгу дане ускладнення не відмічено ні в одному випадку.

У 1-2% пацієнтів через 12 місяців після ЕВЛК виникла реканалізація склерозованої вени, у зв’язку з чим була виконана повторна лазерна облітерація даного сегменту вени. Виникнення реканалізації ми пов’язуємо з недостатнім впливом на венозну стінку ЕВЛК при коагуляції вен великого діаметру.

Значно більша кількість ускладнень після стандартного оперативного втручання пояснюється не грубою технікою хірурга, а особливостями травматичності самого втручаннятим. Аналіз частоти і характеру цих ускладнень у першій і другій групах показав, що їх кількість не тільки набагато менша, але і ступінь їх тяжкості значно менша у порівнянні з ускладненнями третьої групи. Різниця в загальній кількості ускладнень у двох групах методів з використанням ЕВЛК незначна.

Важливою перевагою ендоваскулярних лазерних методик являється значно коротший період реабілітаціі і високий косметичний ефект. Порівняльна характеристика результатів лікування варикозного синдрому різними методами подана частковій вибірці із трьох груп хворих в таблиці 3.

Таблиця 3.

Аналіз результатів лікування варикозної хвороби різними методами

Критерій ЕВЛК 940 Нм
(n - 24)
ЕВЛК 1470 Нм
(n - 23)
Стрипінг
(n - 22)
Середній ліжко-день 1 ± 0 1 ± 0 4,4 ± 0,19
p* < 0,001
p** < 0,001
Тривалість відновлення повної фізичної активності 3,4 ± 0,14 3,6 ± 0,16 15,3 ± 0,46
p* < 0,001
p** < 0,001
Тривалість відновлення трудової активності 5,6 ± 0,46 6,4 ± 0,34 27,8 ± 0,63
p* < 0,001
p** < 0,001
ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
(6-12 місяців)
Залишкові симптоми ХВН 3 (12,5%) 2 (8,7%) 3 (13,6%)
КОСМЕТИЧНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
(12 місяців)
Відмінний 14 (61%) 15 (61%) 0
Добрий 8 (33%) 8 (39%) 0
Задовільний 0 0 9 (39%)
Незадовільний 1 (4,17%) 0 14( 61%)
Рецидив захворювання 0 0 0

* статистична достовірність по відношенню до першої групи
** статистична достовірність по відношенню до другої групи

Порівняльний аналіз результатів лікування варикозних приток із застосуванням ЕВЛК показав значну перевагу її над стандартним методом оперативного втручання, за термінами реабілітації (P * <0,001, p ** <0,001), за ступенем операційної травми шкірних покривів (P * <0,001, p ** <0,001), за косметичним ефектом. Незначні відмінності між усіма групами в досягненні функціональних результатів у віддаленому періоді, свідчать про ефективність і радикальність мініінвазивних методів ендоваскулярної хірургії, яка не поступається стандартній флебектоміі.

Проведений аналіз результатів застосування двох видів лазерного випромінювання не виявив істотних відмінностей між ними ні в кількості післяопераційних ускладнень, ні в термінах реабілітації, не виявив переваг між зазначеними методами в досягненні функціональних і косметичних результатів.

Ці дані свідчать про те, що кожний із зазначених методів дозволяє босягати високої ефективності в усуненні варикозної хвороби. Однак відсутність суттєвих відмінностей в результатах лікування при використанні різних методів не означає наявності абсолютно однакових показань до застосування ЕВЛК і стандартних оперативних втручань. Нагромаджений нами досвід дозволив визначити можливості різних методів і оптимізувати вибір того чи іншого способу для усунення варикозно змінених приток подано в таблиці 4.

Таблиця 4.

Можливості мініінвазивних методів залежно від анатомії і клінічної ситуації

Критерій ЕВЛК 940 Нм ЕВЛК 1470 Нм Стрипінг
Діаметр судини < 5 мм + * *
Діаметр судини 5-10 мм + + +
Діаметр судини < 10 мм * - +
Виражена звивистість вен + * +
Гроноподібна трансформація вен * * +
Щільно фіксовані вени до шкіри + * *
Тонкостінні варикозно змінені сегменти вен + * *
Внутрішньошкірний варикоз + + *
Вени в зоні трофічних порушень + + -

+ втручання показано;
* втручання може бути виконано, але недоцільно;
- втручання не показано.

Оптимальним методом для усунення підшкірних варикозно розширених вен діаметром <5 мм є ЕВЛК, оскільки стрипінг для усунення протяжних судин такого діаметру супроводжується частими обривами і вимагає значних затрат часу, а світловод не проходить по звивистих судинах.

ЕВЛК демонструє рівні можливості при ліквідації варикозних приток діаметром 5-10 мм, проте вона часто викликає гіперпігментацію по ходу склерозованої судини в післяопераційному періоді і косметичний дискомфорт.

При діаметрі судин > 10 мм оптимальним є стрипінг вени, оскільки ЕВЛК може вести до неповної облітерації і до розвитку тромбофлебіту або швидкої реканалізації варикозно розширеної вени. Ризик тромбофлебіту після ЕВЛК зростає в зоні надлишкової кількості підшкірної жирової клітковини, де не завжди можлива адекватна еластична компресія.

Для усунення варикозно розширених вен, щільно фіксованих до шкіри, оптимальним вважаємо застосування мініфлебектомії. Закриття даних вен шляхом ЕВЛК досить проблематично, оскільки не вдається виконати адекватне гідропрепарування. В кращому випадку вени вдається зруйнувати гачком Вараді без видалення. Неможливість якісного гідропрепарування також обмежує застосування ЕВЛК таких вен у зв’язку з можливими опіками паравазальних тканин і шкірних покривів. Таку ж тактику втручання доцільно використовувати і при наявності тонкостінних варикозно змінених сегментів підшкірних вен.

При внутрішньошкірній дилятації вен (ретикулярний варикоз) оптимальним є застосування ЕВЛК, оскільки застосування мініфлебектомії технічно складно через малий діаметр вен і необхідність в зв’язку з цим значного збільшення кількості мікродоступів і продовження часу операції.

Для лікування судинної патології шкіри і слизових оболонок, зокрема ретикулярного варикозу та телеангіектазій можна використати безконтактну черезшкірну лазерну коагуляцію. Дана методика являє собою неінвазивне безконтактне втручання, яке веде до ліквідації 80-90% судинних утворень шкіри після одного втручання. Особливістю безконтактної лазерної коагуляції ретикулярного варикозу є використання на робочому кінці світловоду оптичної насадки-коліматора, яка забезпечує фокусування лазерного випромінювання та необхідну концентрацію світлової енергії у точковій зоні фотокоагуляції.

При локалізації варикозних вен в зоні трофічних розладів оптимальним методом їх усунення може бути ЕВЛК, оскільки мініфлебектомія спаяних з оточуючими тканинами вен є травматичною. Варто підкреслити, що можливості ЕВЛК дещо обмежені у зв’язку з складністю проведення адекватного гідропрепарування тканин внаслідок рубцевого переродження і склерозу підшкірної жирової клітковини.

Висновки
  1. Методика ендовенозної лазерної коагуляції при варикозній хворобі нижніх кінцівок відповідає вимогам естетичної медицини, а показники якості життя за більшістю критеріїв переважають над аналогічними показниками у хворих, яким були виконані традиційні хірургічні втручання.
  2. Впровадження лазерних технологій в практичну медицину дозволяє скоротити тривалість медико-соціальної реабілітації та зменшити кількість післяопераційних ускладнень, методика відповідає вимогам естетичної медицини, а показники якості життя за більшістю критеріїв переважають такі ж показники у хворих з традиційним хірургічним лікуванням.
  3. Ендовенозна лазерна коагуляція формує стійку і довготривалу оклюзію варикозно розширених вен, зменшує травматичність втручання, забезпечує добрий безпосередній і віддалений клінічний та косметичний результат і є засобом так званої офісної хірургії, або хірургії одного дня, коли після операції пацієнт може самостійно покинути медичний центр і практично зразу приступити до своєї звичайної діяльності.
  4. При використанні хірургічних лазерних апаратів з довжинами хвиль 940 і 1470 Нм не відмічено принципових клінічних відмінностей у проведенні операції та протіканні раннього і віддаленого післяопераційного періоду.
Література
  1. Клініко-практичні рекомендації. Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок і таза: діагностика, терапія, лікарсько-трудова експертиза, профілактика ускладнень. – Київ. – 2014. – 120 С.
  2. Криса В.М., Пантьо В.І. Ендовенозна лазерна коагуляція в лікуванні варикозної хвороби нижніх кінцівок // Методичний посібник. – Івано-Франківськ-Ужгород. – 2012. – 36 с.
  3. Минаев В.П., О биофизических процессах, определяющих характер воздействия лазерного излучения на биоткани при его использовании в хирургии и силовой лазерной терапии // Материалы научно-практической конференции «Внедрение современных инновационных технологий при малоинвазивных лазрных вмешательствах: клинические, экономические и технические аспекты». - Черкассы. – Вертикаль. – 2014. – С. 7-38.
  4. Славин Д.А., Париков М.А., Калитко И.М., Кузнецова Ж.И. Оценка послеоперационного периода эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) с длиний волны 1470 Нм и автоматической тракцией с разными типами световодов // Материалы IХ научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т. 6. № 2. - С. 80-81.
  5. Цепколенко В.А. Лазерные технологии в эстетической медицине // Киев. – ЗАО «Компания «Эстет» - 2009. – 192 с.
  6. Чернооков А.И., Ларионов А.А., Котаев А.Ю. и соавт. Хирургическое лечение варикозно-измененных притоков подкожных вен // Материалы IХ научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т. 6. - № 2. - С. 73-74.
  7. Чернуха Л.М., Гуч А.А., Боброва А.О. Эндовазальная лазерная коагуляция и рутинная флебэктомия в лечении варикозной болезни нижних конечностей // Материалы IХ научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т. 6. - № 2. - С. 68.
  8. Min R.J., Knilnani N.M. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux // Tech. Vasc. Interv. Radiol. - 2003. - Vol. 6. № 3. - P. 125-131.
  9. Muller R. La phle'bectomy ambulatoire // Phle'bologie. - 1978. - Vol. 31. - № 3. - P. 273-278.
  10. Navarro L., Min R. J, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment оf varicose veins - preliminary observations using an 810 nm diode laser // Dermatol. Surg. - 2001. - Vol. 27 - № 2. - P. 117-122.
  11. Olivencia J. History of the surgical treatment of varicose veins of the lower extremities // Phlebologie. - 2001. - Vol. 1. - P. 11-16.
  12. Proebstle T.M., Lehr H.A., Kargl A. et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg. – 2002; 35: 4: 729—736.
  13. Varady Z. Die mikrochirurgische Phlebextraction // Vasomed. Aktuell. - 1990. - Vol. 3. - P. 23-25.
  14. Zummo M., Forrestal M. Sclerotherapy of the long saphenous vein - a prospective duplex controlled comparative study. Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London // Phlebology. - 1995. - Vol. 1. - P. 571-573.


«НЕЕСТЕТИЧНИЙ» ВАРИКОЗ В ПРАКТИЦІ ЛІКАРЯ-КОСМЕТОЛОГА

Василь КРИСА

Івано-Франківський національний медичний університет
ТОВ Клініко-діагностичний центр, м. Івано-Франківськ

Актуальність питання. Робота присвячена висвітленню першої клінічної стадії хронічного захворювання підшкірних вен – телеангіоектазій (ТАЕ) та ретикулярних вен (РВ), які можуть бути передвісником чи початковою стадією хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок або стати самостійним захворюванням, яке не переросте у класичний варикоз і залишиться чисто косметичною проблемою. Дана патологія є найчастішою косметичною проблемою в ділянці ніг, з якою звертаються жінки різного віку. Цей напрямок медицини отримав назву «естетична флебологія» або «естетична реабілітація ніг» і став одним із напрямків флебології, який сьогодні інтенсивно розвивається. «Косметичний варикоз» частіше спостерігається у жінок. Він проявляється розширенням дрібних внутрішношкірних та підшкірних вен і появою телеангіоектазій частіше по зовнішніх бокових поверхнях ніг, рідше – по внутрішніх. Дана патологія за статистикою зустрічається у 80% дорослих людей.

Сучасна міжнародна класифікація хронічних захворювань підшкірних вен нижніх кінцівок, яку використовують в судинній хірургії, розроблена із врахуванням клінічних (clinical) симптомів, етіологічних (etiological) причин, анатомічних (anatomical) особливостей та характеру патофізіологічних (pathophysiological) порушень і за першими буквами основних складових названа СЕАР . Клінічний розділ СЕАР виділяє наступні стадії захворювання:

0 – відсутність симптомів захворювань вен;
1 – телеангіоектазії або ретикулярні вени;
2 – варикозно розширені підшкірні вени;
3 – набряк кінцівок;
4 – шкірні зміни (пігментація, венозна екзема, ліподерматосклероз);
5 – вищевказані шкірні зміни і загоєна виразка;
6 – вищевказані шкірні зміни і активна виразка.

Основні типи захворювань підшкірних вен на ногах

Варикозне розширення підшкірних вен – великі випуклі підшкірні вени різної величини, які формуються під шкірою по всій поверхні кінцівки. Дане захворювання найбільш несприятливе з медичної точки зору. При ньому існує високий ризик розвитку ускладнень, перерахованих у класифікації СЕАР – важкість в ногах, набряки, біль, судоми в м'язах гомілок, пігментація шкіри, ліподерматосклероз, паратрофічна екзема, виразки ділянки гомілок (3, 4, 5, 6 стадії за СЕАР). Лікуванням даної патології займаються виключно лікарі хірургічних спеціальностей в стаціонарних або амбулаторних умовах.

Ретикулярні вени – сітчасті, сіткоподібні вени – синюшні, фіолетові або зеленкуваті підшкірні вени до 1-2 мм в діаметрі, які по формі можуть бути лінійними, переплетеними, деревовидними, сітчастими, зірчастими або п’ятнистими. Термін бере початок від латинського «reticulatus» - «сітчастий, сіткоподібний», що походить від слова «rete» - «рибальська сітка або невід». На сьогоднішній час ретикулярні вени виділено в окреме захворювання. Дана патологія рідко може мати серйозні наслідки і вважається косметичною проблемою. У більшості випадків пацієнти не відмічають ніяких суб’єктивних відчуттів. Зрідка спостерігають відчуття важкості в ногах, незначну болючість, печію і свербіж (1 стадія за СЕАР).

Телеангіоектазії – більше відомі як судинні зірочки. Їх колір може варіювати від яскраво-червоного до фіолетового. Вони можуть бути одиничними і множинними, нерідко переплетені між собою. Телеангіоектазії – це розширення найдрібніших (0,1-1,5 мм) підшкірних судин, які розходяться від центральної вени, яка їх живить. Виникнення ускладнень малоймовірне. Телеангіоектазії, як і ретикулярні вени, не ведуть до розвитку хронічної венозної недостатності. У більшості випадків телеангіоектазії вносять в життя пацієнта виключно естетичний дискомфорт (0, 1 стадія за СЕАР).

На сьогоднішній день доказано, що ретикулярний варикоз і телеангіоектазії – це окремі захворювання, по наявності яких не можна сказати, що скоро появиться класичне варикозне розширення вен. Вони також не можуть бути причиною варикозної хвороби.

Варикозне розширення підшкірних вен

Варикозне розширення підшкірних вен

Ретикулярний варикоз (ретикулярні вени)

Ретикулярний варикоз (ретикулярні вени)

Телеангіоектазії (судинні зірочки)

Телеангіоектазії (судинні зірочки)

Причини появи ретикулярного варикозу і телеангіоектазій

У більшості випадків РВ і ТАЕ появляються на тлі хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, зокрема варикозного розширення підшкірних вен або посттромботичного синдрому. На це вказують неприємні відчуття в ногах, такі як важкість і набряки ніг, особливо у другій половині дня, розпираючі болі, набряки, нічні судоми, які мають тенденцію до зростання при фізичній загрузці, тривалому стоянні або сидячій роботі. При несприятливому протіканні РВ і ТАЕ, зокрема на тлі недостатності вітаміну С і рутину та порушенні метаболізму печінки, можуть виникати внутрішньошкірні крововиливи і навіть зовнішні кровотечі.

У молодих жінок основною причиною розвитку РВ і ТАЕ є гіпертензія у венозній системі малого тазу і нижніх кінцівок, яка виникає в час вагітності. Деякі автори звертають увагу на розвиток різних варіантів варикозного розширення підшкірних вен, зокрема РВ і ТАЕ в час вагітності при тазовому предлежанні плаценти, що сприяє розвиткові підвищеного венозного тиску у венах малого тазу та нижніх кінцівок. Після родів гіпертензія зникає, проте в більшості випадків повного регресу варикозу, а також РВ і ТАЕ не наступає. Це веде до хронічної венозної недостатності (ХВН), яка тривалий час залишається компенсованою, проте може бути домінуючим фактором у розвитку РВ і ТАЕ. Точно встановити наявність ХВН та визначити її характер і стадію допомагає ультразвукове доплерівське або ультразвукове дуплексне ангіосканування.

Серед інших сприяючих факторів, не пов’язаних з вагітністю, є:

  • - спадкова схильність – вроджена слабкість судинної стінки;
  • - тривалий прийом гормональних препаратів, зокрема контрацептивних засобів;
  • - загальний гормональний дисбаланс;
  • - недостатність вітаміну С і рутину, які укріплюють стінку судини;
  • - зловживання сонячним випромінюванням та штучним загаром;
  • - надлишкове захоплення сауною або гарячими водними процедурами;
  • - тривалі надлишкові статичні і фізичні нагрузки;
  • - тривале проживання в місцях з підвищеним радіаційним фоном;
  • - радіаційне опромінення шкірних покровів;
  • - порушення метаболізму печінки, портальна гіпертензія;
  • - порушення фільтраційної функції нирок;
  • - серцева недостатність;
  • - пухлини малого тазу;
  • - надлишкова маса тіла.
Лікування ретикулярного варикозу і телеангіоектазій

Кількість жінок, особливо молодого і середнього віку, які бажають швидко і якісно позбутись цього косметичного дискомфорту, постійно збільшується. Враховуючи зростаючу актуальність патології, виникає необхідність освоєння і впровадження в медичну практику сучасних ефективних методів лікування даного типу судинної патології.

Лікування РВ і ТАЕ – дуже кропітка робота і направлена на відновлення естетичного комфорту, зокрема – ліквідації наявних косметичних дефектів і попередження виникнення нових. Втручання необхідне у тому випадку, коли патологія є неприємна з естетичної точки зору і створює дискомфорт у жінок при демонстрації оголених ніг або носінні короткої спіднички чи шортів та супроводжується неприємними симптомами.

Лікування необхідно виконувати, враховуючи анатомічні особливості мікросудин, зокрема те, що ретикулярні вени знаходяться у верхньому підшкірному шарі, а телеангіоектазії розміщені внутрішньошкірно і є кінцевими розгалуженнями ретикулярних вен. ТАЕ складаються переважно із венозних або артеріальних капілярів, або мають змішану структуру. Провівши нескладну діагностику, можна приступати до ліквідації РВ чи ТАЕ, використовуючи для цього той чи інший метод, яким лікар добре володіє.

Видалення РВ і ТАЕ здійснюють в амбулаторних умовах з використанням спеціальних малоінвазивних та малотравматичних методик. В останні десятиліття використовували різні способи деструкції судинних утворень шкіри: кріодеструкцію, лазерну коагуляцію, електрокоагуляцію, склеротерапію, озонотерапію та інші. Основними сучасними методами лікування РВ і ТАЕ є:

  • - лазерна фотокоагуляція – через шкіру подають сфокусований лазерний промінь з певною довжиною хвилі і потужністю світлового променю, яка коагулює і склеює стінку судини з наступним розсмоктуванням її;
  • - мікросклеротерапія (компресійне мікросклерозування) – методом мікроін’єкцій вводять склерозувальний препарат, найчастіше у вигляді піни, яка склеює стінки вени, після чого вони розсмоктуються;
Лазерна фотокоагуляція судинної патології шкіри

Найсучаснішим напрямком лікування стала лазерна коагуляція РВ і ТАЕ, як безпечний і контрольований метод з високою ефективністю і мінімальним ризиком, яка ефективно працює на різних частинах тіла. Прогрес в напрямку розробки медичних портативних напівпровідникових лазерних хірургічних апаратів дає пацієнтам шанс на гарантоване позбавлення від судинних «зірочок» і «сіточок».

Переваги лазерної фотокоагуляції наступні:

  • - промінь лазера діє тільки на патологічно розширені дрібні судини і капіляри, не травмуючи при цьому довколишні тканини;
  • - можна змінювати енергію впливу лазера на судини залежно від їх локалізації і діаметру, підбираючи оптимальну дозу;
  • - лазерний промінь діє миттєво, пацієнти в час процедури бачать позитивний результат.

Для лікування вродженої та набутої судинної патології шкіри та слизових оболонок, зокрема РВ і ТАЕ, в наш час найчастіше використовують черезшкірну лазерну коагуляцію. Дана методика являє собою неінвазивне безконтактне втручання, яке ліквідує до 90% патологічних судинних утворень шкіри за один сеанс.

Триває процедура видалення (деструкції) розширених судин від декількох хвилин до години, залежно від кількості об'єктів для впливу лазерного променя. Сеанс лазерного лікування не вимагає анестезії. Пацієнт під час роботи лазера на початку процедури відчуває неінтенсивний короткочасний дискомфорт (відчуття пощипування), до якого через декілька хвилин роботи привикає. В залежності від індивідуальної чутливості пацієнти відмічають відчуття печії різної інтенсивності – від легкого до вираженого. Необхідність знеболення визначається локалізацією патології та особливістю психіки пацієнта. Пацієнтам із високим порогом больової чутливості або при роботі у болючих місцях можна запропонувати місцеву анестезію 10% аерозолем розчину лідокаїну із експозицією 15-20 хв або нанесення анестезуючої пасти ЕМЛА (5% лідокаїн).

Існують різні види лазерних апаратів, призначених для деструкції судинних утворень на шкірі, проте принцип їх дії подібний: промінь лазера, проходячи через шкіру, потрапляє в просвіт судини, де поглинається оксигемоглобіном (гемоглобіном, насиченим киснем в артеріальній судині яскраво-червоного кольору) або карбоксигемоглобіном (гемоглобіном, насиченим вуглекислим газом у венозній судині синьо-фіолетового кольору). При взаємодії лазерного променю із кров’ю та навколишніми тканинами виділяється теплова енергія - судина коагулюється - «зварюється», у її просвіті утворюється тромб, який з часом розсмоктується.

Лазерне склерозування починають із підбору оптимальної дози енергії, при якій спостерігається зникнення або різка блідість судин. Вибір параметрів роботи залежить від діаметру судин та стану шкірних покривів пацієнта, перш за все їх гідратації, проте визначення оптимальної енергії – завдання швидше практично-дослідницьке, ніж розрахункове, тому що процес взаємодії лазерного променя із шкірою складний і багатогранний.

Орієнтовні енергетичні параметри лазерного склерозування з викорис-танням довжини хвилі напівпровідникового лазера 940 нМ наступні. При через шкірній лазерній обробці РВ і ТАЕ використовують оптичну насадку-коліматор, яка фокусує промінь до діаметру світлової плями 0,5-1,0 мм. Періодичність імпульс-пауза 10-50 мсек, потужність 15-25 Вт.

При використанні напівпровідникового лазера із довжиною хвилі 445 нМ - «гемоглобін-поглинаючий» діапазон – потужність лазерного променю зменшують в середньому в 5 разів, не більше 4-5 Вт на імпульс з періодичністю імпульс-пауза 10-50 мсек.

Ефект лазерної коагуляції візуалізується безпосередньо під час втручання, зокрема ідмічається зменшення судин у діаметрі, поблідніння або повне зникнення їх, зміни кольору судини із синювато-фіолетового на сірий. Через декілька хвилин після процедури з’являється гіперемія шкіри та її локальний набряк у зоні дії лазера, які по різному проявляються у пацієнтів із різними типами шкіри і зникають через 6-12 годин. Не виключена поява маленьких синячків, які розсмоктуються через декілька днів.

Позитивний ефект втручання відмічається безпосередньо у процесі лазерної коагуляції – більшість патологічно змінених судин зникає вже після першого сеансу лікування. Проте для отримання добрих результатів може виникнути необхідність провести 2, 3 або і 4 сеанси з інтервалом 4-8 тижнів.

Після першого сеансу лікування на нижніх кінцівках зникнення РВ і ТАЕ більше як на 75% відмічається у 80% пацієнтів, а при локалізації на обличчі – більше 90%. Віддалені результати лікування (до 12 місяців) значно кращі на обличчі. На нижніх кінцівках рецидив РВ і ТАЕ відмічається у більшій чи меншій мірі майже у всіх хворих протягом року після втручання. Варто відмітити, що найбільш резистентні до лікування РВ і ТАЕ, розміщені в ділянці медіальної поверхні колінного суглобу та стопи.

Із побічних ефектів гіпер- або гіпопігментація розвивається у 25% пацієнтів, мікрорубці в зонах коагуляції – у 70%. Аллергічні та інші реакції практично не виникають.

При ліквідації судинних утворень шкіри можна поєднувати лазер з іншими методиками, зокрема склеротерапією. У цьому випадку вдається ефективно ліквідувати судини різного діаметру (від 0,1 мм до 2-3 мм).

Протипоказання до лазерної деструкції судин

  • - тромбофлебіт, гемофілія, порушення згортальної системи крові;
  • - облітеруючі захворювання кровоносних судин;
  • - пацієнти з онкологічними захворюваннями;
  • - жінки при вагітності та в час лактації;
  • - фотодерматоз - патологічна підвищена чутливість до сонячного світла;
  • - дерматити та запальні процеси в зоні роботи лазера.

Період реабілітації

Після проведення лазерної коагуляції рекомендовано локальне охоло-дження обробленої ділянки льодом протягом 5-10 хв або волого-висихаючою пов’язкою із 70% етиловим спиртом. Протягом 2-3 днів рекомендується обробляти ділянки гіперемії аерозолем «Пантенол». Для попередження гіперпігментації 2-3 тижні варто захищати оброблені ділянки шкіри від прямих сонячних променів. Після процедури у ділянці дії лазерного променю можуть утворюватись сухі кірочки діаметром 0,5-1,0 мм, які самостійно відпадають через 10-14 діб. Після корекції розширених судин на ногах бажано носити спеціальний еластичний трикотаж ІІ класу компресії протягом 3-4 тижнів та використовувати сонцезахисний крем, якщо лікування судин проходить у літній період.

Не рекомендуються

  • - значні фізичні навантаження в період лікування;
  • - лазні, сауни, солярії, загар, гарячі ванни;
  • - вживання алкоголю і гострої їжі, яка розширює судини.

Результати лікування РВ і ТАЕ лазером

Змінені судини зникають після першої процедури. Якщо судин багато і вони великі (більше 2 мм), необхідно виконати декілька процедур: на щоках і ногах - 2-3 сеанси, крила носа - 3-5. Проте вже після першого сеансу лікування відмічається добрий естетичний ефект.

Важливо знати, що лазер може видалити наявні судини і капіляри безслідно, проте запобігти їх появі в майбутньому він, на жаль, не може. Якщо пацієнт має схильність до утворення судинної «сітки» або «зірочок», то рано чи пізно вони можуть з'явитись знов.

Після втручання лікар складає індивідуальні рекомендації для пацієнта, які включають в себе:

  • - косметологічні процедури для зміцнення стінок судин;
  • - повторні курси венотоніків (детралекс, флебодія, цикло-3 форт та інші);
  • - спеціальні венотонічні креми і маски в домашніх умовах;
  • - використання еластичного трикотажу на ноги при фізичних нагрузках.

Перераховані заходи дозволяють відтермінувати або запобігти появі нових судинних дефектів на шкірі.

Компресійне мікрофлебосклерозування судинної патології шкіри

Принцип методики полягає в тому, що у просвіт розширених і змінених мікросудин шкіри з допомогою дуже тонких ін’єкційних голок вводять склерозуючий препарат, який викликає запальну реакцію внутрішньої стінки судин. Штучно викликане внутрішньосудинне запалення веде до сполучнотканинного переродження судин і виключення їх із кровотоку із наступним розсмоктуванням фіброзних мікротяжів.

Склерозуючі препарати можна вводити в просвіт судин у вигляді рідкого розчину або штучно приготованої безпосередньо перед використанням дрібнодисперсної піни. Переваги пінного склерозанту полягають в тому, що пінна форма повільніше змішується з кров’ю, внаслідок чого забезпечується більш тривалий контакт склерозуючої суміші із внутрішньою поверхнею венозної стінки. Це збільшує якість і надійність процесу склерооблітерації.

Період реабілітації

Важливим моментом лікування РВ і ТАЕ після виконаного склерозування судин нижніх кінцівок є компресійна терапія з використанням компресійного трикотажу з необхідною градацією стиснення. Лікувальні і профілактичні ефекти компресійних засобів реалізуються за рахунок 4-х основних механізмів:

  • - компресія міжм’язевих венозних сплетінь і периферійних вен веде до зниження венозної ємності нижніх кінцівок, що збільшує ефективність венозного насосу;
  • - зменшення діаметру вен при компресії покращує функціонування відносно недостатнього клапанного апарату і зростання венозного відтоку;
  • - зростання лінійної швидкості кровотоку при компресії веде до зниження в’язкості крові і зменшення ризику виникнення венозного тромбозу;
  • - зменшення діаметру мікросудин при компресії після введення склерозанту забезпечує склеювання судинних стінок і прискорює розвиток сполучнотканинної облітерації.

Крім використання правильно підібраного компресійного трикотажу на кінцевий результат лікування впливає ряд умов, яких пацієнти повинні дотримуватись:

  • - після закінчення сеансу мікросклеротерапії необхідна активна ходьба протягом 30 хв;
  • - до завершення лікування не можна приймати ніяких типів загару;
  • - в час лікування вести рухливий спосіб життя (плавання, велосипед, активна ходьба);
  • - уникати використання гормональних контрацептивних препаратів;
  • - протипоказана баня, сауна, гарячі водні процедури;
  • - корисний термоконтрастний душ з чергуванням холодної і гарячої води;
  • - важливою складовою є медикаментозне лікування – венотоніки, ангіоп-ротектори і препарати, які укріплюють судинну стінку, покращують мікроциркуляцію.

При повторних відвідуваннях лікар здійснює контрольний огляд, корегує медикаментозне лікування, виконує додаткові повторні сеанси мікросклерозування.

Резюме

Лікування такого простого на перший погляд косметичного дефекту як ретикулярний варикоз і телеангіоектазії являє собою високотехнологічний процес, який ділиться на декілька етапів, які включають діагностику, вибір оптимального методу лікування із використанням сучасного лазерного обладнання або сучасних склерозуючих препаратів і вимагає від лікаря знань, доброї спеціальної підготовки, досвіду, майстерності, терпіння і уміння працювати з пацієнтами та адекватне і повноцінне ведення реабілітаційного періоду.

 

Наші партнери