Оптимізація вибору методу лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок в естетичній медицині

Івано-Франківський національний медичний університет

Кафедра екстреної і невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф

автори: В.М.Криса, Б.В.Криса
УДК 616.147.3-007.64-089

Варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок є одним з поширених захворювань венозної системи, яке зустрічається у третини дорослого населення. За оригінальним висловом J.Van der Stricht (1996), варикозна хвороба стала «платою людства за прямоходіння і вертикальний спосіб життя». Соціальний аспект захворювання вен зумовлений ураженням осіб працездатного віку, який має тенденцію до омолодження. Захворювання характеризується поступовим і постійним прогресуванням симптомів і у 2-3% випадків веде до інвалідизації. У структурі захворюваності переважають особи жіночої статі.

Крім косметичного дискомфорту, варикозна деформація підшкірної венозної системи в процесі свого прогресування з часом стає причиною наростання клінічної симптоматики, зниження рівня якості життя аж до інвалідизації. Варикозна хвороба та асоційовані з нею ускладнення ведуть до значних фінансових втрат у хворих і в суспільстві за рахунок порушення працездатності і інвалідизації та прямих медичних витрат на лікування даної патології.

Основними вимогами, які пред’являють до лікування варикозної хвороби, є ефективність, надійність, безпека, швидке відновлення працездатності та добрий клінічний і косметичний результат. До нашого часу основним методом хірургічного лікування варикозної хвороби продовжує залишатися класична методика видалення варикозно змінених вен, яка включає кросектомію, стрипінг венозних стовбурів венекстрактором, видалення варикозних приток за Наратом, дисекцію недостатних перфорантних вен за Коккетом або Лінтоном. Радикальність таких операцій не викликає сумніву, проте втручання є досить травматичні і викликають ряд ускладнень, зокрема інтенсивні післяопераційні болі, набряки, пов’язані з травмою лімфатичних колекторів та лімфатичних судин, пошкодження нервових волокон, які ведуть до розладів шкірної чутливості, рубцеві келоїдні переродження операційних розрізів, які створюють косметичні дефекти та дискомфорт.

Через значну травматичність і малу косметичність перераховані операції витісняють малоінвазивні методики, які зменшують кількість інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, покращують косметичний ефект при збереженні ефективності та радикальності лікування і можуть використовуватись як стаціонарно так і в амбулаторних умовах, зокрема мініфлебектомія за R. Muller (1978).

Технологічний прогрес останніх десятиліть привів до розвитку малотравматичних методів лікування варикозної хвороби. На сьогоднішній день, враховуючи вимоги часу – оптимальний радикалізм при мінімальній інвазивності – все частіше у комплекс лікування включають ендовенозні технології. Цим умовам поєднання високої ефективності та мінімальної інвазивності відповідає ендовенозна лазерна коагуляція (ЕВЛК) – EVLT (Endo Venous Laser Treatment), яку використовують самостійно або як складову частину комбінованого втручання.

Сутність операції полягає у локальному термічному пошкодженні стінки варикозно розширеної вени лазерним випромінюванням певної довжини хвилі, що веде до її облітерації та виключення із патологічного кровотоку і ліквідації патологічного рефлюксу.

Становлення ЕВЛК стало революційним у хірургічному лікуванні варикозного розширення вен нижніх кінцівок. Ендовенозна лазерна коагуляція є менш травматичною альтернативою радіочастотної коагуляції, забезпечуючи в той же час точнішу дозованість термічного впливу на стінку судини, фізіологічність втручання та зменшення частоти післяопераційних ускладнень.

Широке впровадження ЕВЛК у лікуванні варикозної хвороби стало доступним після впровадження в клінічну практику портативних високоенергетичних напівпровідникових хірургічних лазерних апаратів, які при високій надійності, простоті використання та доступних цінових параметрах апаратів та розхідних матеріалів дають можливість доставляти лазерну енергію за допомогою гнучкого світловоду до будь-яких ділянок організму, зокрема і по кровоносних судинах.

Лазерна коагуляція заснована на ефекті селективного поглинання лазерного випромінювання із певною довжиною хвилі різними біологічними тканинами та їх руйнування (ефект фототермолізу) без ушкодження навколишніх тканин, описаному R.R.Anderson, J.A.Parrich (1983). T.M.Proebstle et al. (2002) довів, що лазерна енергія у судині поглинається гемоглобіном еритроцитів і протягом долі секунди трансформується в тепло (95-100оС), яке викликає своєрідне закипання (вапоризацію) плазми та формених елементів крові, термічний опік ендотелію стінки вени і формування в просвіті щільного тромбу, який швидко переходить у фазу організації.

Лазерна енергія викликає спазм вени, термічний опік і фотокоагуляцію ендотелію і стінки судини, термо- і фотокоагуляцію, вапоризацію та карбонізацію крові в просвіті вени. Наслідком термічної дії лазера є первинне склеювання судини при еластичній компресії кінцівки після операції. Можливе також формування у просвіті вени щільного лінійного коагуляційного тромбу, фіксованого до стінки, що зустрічається при діаметрі вени більше 1 см. У подальшому тромботична оклюзія перероджується у фіброзну і вена заміщується рубцевою тканиною (Минаев В.П., 2014).

Для ЕВЛК використовують напівпровідникові хірургічні лазерні апарати, які генерують випромінювання в діапазоні 800-1600 Нм у постійному, імпульсному та модульованому режимах. В перше десятиліття впровадження лазерних технологій у флебології використовували хірургічні апарати із довжиною хвилі 940 Нм, яка добре поєднує ріжучі і кровозупинні властивості і виявилась оптимальною при більшості хірургічних втручань. Основним хромофором для цієї довжини хвилі є гемоглобін, тому поглинання світлової енергії у крові приблизно у 20 разів більше, чим поглинання у воді (Минаев В.П., 2014).

В останні роки у світовій флебології відзначається тенденція до збільшення використання лазерного променю з довжиною хвилі понад 1000 Нм, зокрема 1470 Нм, яка має максимум поглинання випромінювання у воді і в крові та менше проникає в навколишні тканини.

Методика ЕВЛК є засобом так званої «офісної хірургії» чи «хірургії одного дня», коли після операції пацієнт може самостійно залишити медичний центр і в короткому часі приступити до своєї звичної діяльності.

Нові методи лікування активно впроваджують у клінічну практику, проте в літературі на сьогоднішній день мало робіт, присвячених вивченню їх ефективності у порівняльному аспекті, про межі можливостей кожного з них в різних клінічних ситуаціях.

Мета дослідження. Вивчити особливості оперативного і ендоваскулярного методів лікування варикозно розширених підшкірних вен нижніх кінцівок та протікання післяопераційного періоду у хворих.

Матеріал і методи. При підготовці роботи було відібрано 318 хворих обох статей з варикозною хворобою нижніх кінцівок (ВХНК), які були оперовані нами у період з 2007 по 2014 рікy на базі хірургічного відділення І міської клінічної лікарні м. Івано-Франківськ і ТОВ «Клініко-діагностичний центр». Вік хворих коливався від 21 до 74 років (середній вік – 45 років). Згідно з міжнародною класифікацією хронічних захворювань вен (СЕАР) С2 діагностовано у 234 хворих, С3 – у 60, С4 – у 24. Відповідно до поставленої мети виділили 3 групи хворих. У першій групі, яка склала – 118 хворих (37,1%) – втручання проведено з використанням ЕВЛК з довжиною хвилі 940 Нм. У другій групі – 155 хворих (48,7%) – використовували ЕВЛК з довжиною хвилі 1470 Нм. У третій групі – 45 хворих (14,2%) – варикозно розширені магістральні підшкірні вени забирали методом стрипінгу, а притоки – з окремих розрізів по Нарату та мініфлебектомії з використанням мікрохірургічного флебекстракора Вараді (Z.Varady, 1990).

Розподіл хворих в групах в залежності від вибраного методу лікування і класу хронічної венозної недостатності (ХВН) подано в таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл хворих в групах за класами ХВН згідно СЕАР

ГрупиКлас ХВН за СЕАР
С2С3С4n
I ЕВЛК 940 Нм87229118
II ЕВЛК 1470 Нм1162811155
IІІ Стрипінг3110445
В с ь о г о2346024318

Хворі всіх груп за статтю, віком, тривалістю захворювання і клінічним класом ХВН були ідентичними, що дало можливість провести порівняння отриманих даних при оцінці результатів досліджень. Усім хворим виконували передопераційне ультразвукове дуплексне ангіосканування. Ендовенозну лазерну коагуляцію варикозно розширених притоках магістральних підшкірних вен виконували як етап комбінованого хірургічного втручання після попередньо проведеної кросектомії. Cтовбурові варикозно розширені вени та їх притоки виключали із кровотоку шляхом ендовазальної лазерної коагуляції з використанням хірургічних лазерних апаратів з довжинами хвиль 940 та 1470 Нм, а в групі з використанням класичного втручання – стрипінг з подальшою перев’язкою і пересіченням недостатніх перфорантних вен та мініфлебектомією варикозно розширених гілок.

При ЕВЛК варикозну вену катетеризували ретроградно чи антероградно ангіографічним катетером 6-8 Fr, через який ендовазально вводили гнучкий лазерний світловод у просвіт вени. ЕВЛК виконували при діаметрі вени 3-5 мм і більше. Після видалення катетера-провідника виконували ЕВЛК. При значній варикозної трансформації і звивистості приток використовували повторну черезшкірну пункцію просвіту.

ЕВЛК виконували у постійному режимі. Світловод виводили із просвіту вени з швидкістю 2-3 мм/сек. Потужність випромінювання змінювали в залежності від діаметру вени. Так, при діаметрі вени 1,0-1,5 см встановлювали потужність 20±2 Вт. При такому режимі роботи на кожен 1 см довжини судини попадає 60-80 Дж/см світлової енергії, що відповідає 20-25 Дж лазерної енергії на кожен 1 см2 площі судини. Такі дози лазерної енергії рекомендує більшість дослідників. Лазерну коагуляцію вен меншого діаметру виконували у постійному режимі з потужністю випромінювання 14-16 Вт. Дозу енергії на одиницю площі судини можна корегувати зміною швидкості виведення світловоду із вени.

При використанні хірургічного лазерного апарату з довжиною хвилі 1470 Нм значення енергетичних параметрів випромінювання зменшували в 2,5 рази від зазначених вище.

Хворих, яких оперували з використанням ЕВЛК, виписували із стаціонару на другий день після втручання. У пацієнтів, яким виконували класичний венекзерез, час перебування в стаціонарі був орієнтований на традиційні методи лікування і складав 4-6 днів.

Оцінку безпосередніх результатів лікування проводили на 1-у добу після операції, через 7, 10 і 30 днів, віддалених – через 3, 6 і 12 місяців після втручання.

Результати лікування оцінювали за наступними критеріями: аналізували інтенсивність больового синдрому в оперованій кінцівці, визначали наявність післяопераційних гематом, екхімозів, інфільтратів, набряку гомілки, парестезії, лімфореї, враховували специфічні ускладнення, характерні лише для однієї з клінічних груп, середній ліжко-день, рецидив захворювання, оцінювали косметичний ефект, комфортність протікання післяопераційного періоду, терміни реабілітації.

Результати та обговорення. Порівняльна характеристика побічних ефектів оперативних втручань та ускладнень при лікуванні варикозного розширення підшкірних вен нижніх кінцівок різними методами подана в таблиці 2.

У жодного пацієнта після мініінвазивних втручань не було відмічено інтенсивного больового синдрому, в той час як після видалення варикозно розширених вен за Наратом виражену післяопераційну біль у кінцівці відзначала більшість хворих – 84%.

У 86% пацієнтів після стрипінгу виявлені значні підшкірні гематоми, що пов’язано з травматичним характером втручання Разом з тим, у значної кількості хворих після ЕВЛК відмічено екхімози по ходу коагульованих вен, яких було у два рази більше при використанні ЕВЛК з довжиною хвилі 940 Нм, обумовлені мікроперфораціями стінки вени високоінтенсивним лазерним випромінюванням.

Таблиця 2.

Порівняльна характеристика побічних ефектів та ускладнень операцій

Побічні ефекти та ускладненняЕВЛК 940 Нм
(n – 118)
ЕВЛК 1470 Нм
(n – 155)
Стрипінг
(n – 45)
Інтенсивна біль в кінцівці38 (84%)
Екхімози по ходу вени65 (55%)37 (24%)
Підшкірні гематоми по ходу вени39 (86%)
Короткочасна лімфорея16 (35%)
Парестезії7 (6%)6 (4%)13 (28%)
Набряк гомілки4 (3%)6 (4%)15 (33%)
Опік шкіри5 (4%)
Тромбофлебіт коагульованих вен7 (6%)4 (3%)
Патологічна гіперпігментація шкіри – більше 6-ти місяців4 (3%)3 (2%)
Реканалізація2 (2%)1 (1%)

Короткочасна лімфорея після класичних оперативних втручань з післяопераційних розрізів розвинулась у 35% пацієнтів. В основі розвитку даного ускладнення лежить пошкодження лімфатичних колекторів, викликане маніпуляціями мінігачком в пошуках варикозно зміненої вени в підшкірній клітковині. Такі ж причини лежать і в основі розвитку парестезій, які зустрічались при всіх типах втручань, хоча при стрипінгу кількість їх досягала 28%. Гематоми, інфільтрати, запалення, порушення лімфатичного дренажу служили причиною розвитку післяопераційнoго набряку гомілки, який у першій і другій групах виникав у 2-4% хворих, в третій – у 33%.

Опіки шкіри при використанні методу ЕВЛК відзначені у 4,% хворих. Локальні опіки шкіри над зоною проведення ЕВЛК відмічені у період освоєння методики при недостатньому гідропрепаруванні шкіри від стінки вени та надлишковій потужності лазерного випромінювання. Після адекватного засвоєння методики дані ускладнення не виникали.

У 3-6% після ЕВЛК зафіксовані симптоми локального гострого тромбофлебіту по ходу облітерованих вен. Розвиток тромбофлебіту після ЕВЛК спостерігали у випадках лазерної термооблітераціі вен діаметром більше 10 мм. Виникнення локального тромбофлебіту після ЕВЛК ми пов’язуємо з тим, що при коагуляції вен значного діаметру потужності лазерної енергії виявилося недостатньо для руйнування ендотелію і утворення щільного коагуляційного тромбу в сегменті вени. Разом з тим, збільшення потужності лазерного випромінювання для адекватної коагуляції вен великого діаметру може викликати опіки паравазальних тканин і шкіри.

У більшості пацієнтів після ЕВЛК спостерігали появу по ходу склерозованих судин гіперпігментації шкіри, яка зникала через 1-2 місяці. Патологічну гіперпігментацію (6-12 місяців) після ЕВЛК спостерігали у 2-3% пацієнтів після ЕВЛК. В обох групах гіперпігментація розвивалася після перенесеного локального тромбофлебіту, а також після облітерації вен великого діаметру, у тому числі гроноподібної форми варикозу. Після стрипінгу дане ускладнення не відмічено ні в одному випадку.

У 1-2% пацієнтів через 12 місяців після ЕВЛК виникла реканалізація склерозованої вени, у зв’язку з чим була виконана повторна лазерна облітерація даного сегменту вени. Виникнення реканалізації ми пов’язуємо з недостатнім впливом на венозну стінку ЕВЛК при коагуляції вен великого діаметру.

Значно більша кількість ускладнень після стандартного оперативного втручання пояснюється не грубою технікою хірурга, а особливостями травматичності самого втручаннятим. Аналіз частоти і характеру цих ускладнень у першій і другій групах показав, що їх кількість не тільки набагато менша, але і ступінь їх тяжкості значно менша у порівнянні з ускладненнями третьої групи. Різниця в загальній кількості ускладнень у двох групах методів з використанням ЕВЛК незначна.

Важливою перевагою ендоваскулярних лазерних методик являється значно коротший період реабілітаціі і високий косметичний ефект. Порівняльна характеристика результатів лікування варикозного синдрому різними методами подана частковій вибірці із трьох груп хворих в таблиці 3.

Таблиця 3.

Аналіз результатів лікування варикозної хвороби різними методами

КритерійЕВЛК 940 Нм
(n – 24)
ЕВЛК 1470 Нм
(n – 23)
Стрипінг
(n – 22)
Середній ліжко-день1 ± 01 ± 04,4 ± 0,19
p* < 0,001
p** < 0,001
Тривалість відновлення повної фізичної активності3,4 ± 0,143,6 ± 0,1615,3 ± 0,46
p* < 0,001
p** < 0,001
Тривалість відновлення трудової активності5,6 ± 0,466,4 ± 0,3427,8 ± 0,63
p* < 0,001
p** < 0,001
ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
(6-12 місяців)
Залишкові симптоми ХВН3 (12,5%)2 (8,7%)3 (13,6%)
КОСМЕТИЧНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
(12 місяців)
Відмінний14 (61%)15 (61%)0
Добрий8 (33%)8 (39%)0
Задовільний009 (39%)
Незадовільний1 (4,17%)014( 61%)
Рецидив захворювання000

* статистична достовірність по відношенню до першої групи
** статистична достовірність по відношенню до другої групи

Порівняльний аналіз результатів лікування варикозних приток із застосуванням ЕВЛК показав значну перевагу її над стандартним методом оперативного втручання, за термінами реабілітації (P * <0,001, p ** <0,001), за ступенем операційної травми шкірних покривів (P * <0,001, p ** <0,001), за косметичним ефектом. Незначні відмінності між усіма групами в досягненні функціональних результатів у віддаленому періоді, свідчать про ефективність і радикальність мініінвазивних методів ендоваскулярної хірургії, яка не поступається стандартній флебектоміі.

Проведений аналіз результатів застосування двох видів лазерного випромінювання не виявив істотних відмінностей між ними ні в кількості післяопераційних ускладнень, ні в термінах реабілітації, не виявив переваг між зазначеними методами в досягненні функціональних і косметичних результатів.

Ці дані свідчать про те, що кожний із зазначених методів дозволяє босягати високої ефективності в усуненні варикозної хвороби. Однак відсутність суттєвих відмінностей в результатах лікування при використанні різних методів не означає наявності абсолютно однакових показань до застосування ЕВЛК і стандартних оперативних втручань. Нагромаджений нами досвід дозволив визначити можливості різних методів і оптимізувати вибір того чи іншого способу для усунення варикозно змінених приток подано в таблиці 4.

Таблиця 4.

Можливості мініінвазивних методів залежно від анатомії і клінічної ситуації

КритерійЕВЛК 940 НмЕВЛК 1470 НмСтрипінг
Діаметр судини < 5 мм+**
Діаметр судини 5-10 мм+++
Діаметр судини < 10 мм*+
Виражена звивистість вен+*+
Гроноподібна трансформація вен**+
Щільно фіксовані вени до шкіри+**
Тонкостінні варикозно змінені сегменти вен+**
Внутрішньошкірний варикоз++*
Вени в зоні трофічних порушень++

+ втручання показано;
* втручання може бути виконано, але недоцільно;
– втручання не показано.

Оптимальним методом для усунення підшкірних варикозно розширених вен діаметром <5 мм є ЕВЛК, оскільки стрипінг для усунення протяжних судин такого діаметру супроводжується частими обривами і вимагає значних затрат часу, а світловод не проходить по звивистих судинах.

ЕВЛК демонструє рівні можливості при ліквідації варикозних приток діаметром 5-10 мм, проте вона часто викликає гіперпігментацію по ходу склерозованої судини в післяопераційному періоді і косметичний дискомфорт.

При діаметрі судин > 10 мм оптимальним є стрипінг вени, оскільки ЕВЛК може вести до неповної облітерації і до розвитку тромбофлебіту або швидкої реканалізації варикозно розширеної вени. Ризик тромбофлебіту після ЕВЛК зростає в зоні надлишкової кількості підшкірної жирової клітковини, де не завжди можлива адекватна еластична компресія.

Для усунення варикозно розширених вен, щільно фіксованих до шкіри, оптимальним вважаємо застосування мініфлебектомії. Закриття даних вен шляхом ЕВЛК досить проблематично, оскільки не вдається виконати адекватне гідропрепарування. В кращому випадку вени вдається зруйнувати гачком Вараді без видалення. Неможливість якісного гідропрепарування також обмежує застосування ЕВЛК таких вен у зв’язку з можливими опіками паравазальних тканин і шкірних покривів. Таку ж тактику втручання доцільно використовувати і при наявності тонкостінних варикозно змінених сегментів підшкірних вен.

При внутрішньошкірній дилятації вен (ретикулярний варикоз) оптимальним є застосування ЕВЛК, оскільки застосування мініфлебектомії технічно складно через малий діаметр вен і необхідність в зв’язку з цим значного збільшення кількості мікродоступів і продовження часу операції.

Для лікування судинної патології шкіри і слизових оболонок, зокрема ретикулярного варикозу та телеангіектазій можна використати безконтактну черезшкірну лазерну коагуляцію. Дана методика являє собою неінвазивне безконтактне втручання, яке веде до ліквідації 80-90% судинних утворень шкіри після одного втручання. Особливістю безконтактної лазерної коагуляції ретикулярного варикозу є використання на робочому кінці світловоду оптичної насадки-коліматора, яка забезпечує фокусування лазерного випромінювання та необхідну концентрацію світлової енергії у точковій зоні фотокоагуляції.

При локалізації варикозних вен в зоні трофічних розладів оптимальним методом їх усунення може бути ЕВЛК, оскільки мініфлебектомія спаяних з оточуючими тканинами вен є травматичною. Варто підкреслити, що можливості ЕВЛК дещо обмежені у зв’язку з складністю проведення адекватного гідропрепарування тканин внаслідок рубцевого переродження і склерозу підшкірної жирової клітковини.

Висновки
  1. Методика ендовенозної лазерної коагуляції при варикозній хворобі нижніх кінцівок відповідає вимогам естетичної медицини, а показники якості життя за більшістю критеріїв переважають над аналогічними показниками у хворих, яким були виконані традиційні хірургічні втручання.
  2. Впровадження лазерних технологій в практичну медицину дозволяє скоротити тривалість медико-соціальної реабілітації та зменшити кількість післяопераційних ускладнень, методика відповідає вимогам естетичної медицини, а показники якості життя за більшістю критеріїв переважають такі ж показники у хворих з традиційним хірургічним лікуванням.
  3. Ендовенозна лазерна коагуляція формує стійку і довготривалу оклюзію варикозно розширених вен, зменшує травматичність втручання, забезпечує добрий безпосередній і віддалений клінічний та косметичний результат і є засобом так званої офісної хірургії, або хірургії одного дня, коли після операції пацієнт може самостійно покинути медичний центр і практично зразу приступити до своєї звичайної діяльності.
  4. При використанні хірургічних лазерних апаратів з довжинами хвиль 940 і 1470 Нм не відмічено принципових клінічних відмінностей у проведенні операції та протіканні раннього і віддаленого післяопераційного періоду.
Література
  1. Клініко-практичні рекомендації. Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок і таза: діагностика, терапія, лікарсько-трудова експертиза, профілактика ускладнень. – Київ. – 2014. – 120 С.
  2. Криса В.М., Пантьо В.І. Ендовенозна лазерна коагуляція в лікуванні варикозної хвороби нижніх кінцівок // Методичний посібник. – Івано-Франківськ-Ужгород. – 2012. – 36 с.
  3. Минаев В.П., О биофизических процессах, определяющих характер воздействия лазерного излучения на биоткани при его использовании в хирургии и силовой лазерной терапии // Материалы научно-практической конференции «Внедрение современных инновационных технологий при малоинвазивных лазрных вмешательствах: клинические, экономические и технические аспекты». – Черкассы. – Вертикаль. – 2014. – С. 7-38.
  4. Славин Д.А., Париков М.А., Калитко И.М., Кузнецова Ж.И. Оценка послеоперационного периода эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) с длиний волны 1470 Нм и автоматической тракцией с разными типами световодов // Материалы IХ научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. – Флебология. – 2012. – Т. 6. № 2. – С. 80-81.
  5. Цепколенко В.А. Лазерные технологии в эстетической медицине // Киев. – ЗАО «Компания «Эстет» – 2009. – 192 с.
  6. Чернооков А.И., Ларионов А.А., Котаев А.Ю. и соавт. Хирургическое лечение варикозно-измененных притоков подкожных вен // Материалы IХ научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. – Флебология. – 2012. – Т. 6. – № 2. – С. 73-74.
  7. Чернуха Л.М., Гуч А.А., Боброва А.О. Эндовазальная лазерная коагуляция и рутинная флебэктомия в лечении варикозной болезни нижних конечностей // Материалы IХ научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. – Флебология. – 2012. – Т. 6. – № 2. – С. 68.
  8. Min R.J., Knilnani N.M. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux // Tech. Vasc. Interv. Radiol. – 2003. – Vol. 6. № 3. – P. 125-131.
  9. Muller R. La phle’bectomy ambulatoire // Phle’bologie. – 1978. – Vol. 31. – № 3. – P. 273-278.
  10. Navarro L., Min R. J, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment оf varicose veins – preliminary observations using an 810 nm diode laser // Dermatol. Surg. – 2001. – Vol. 27 – № 2. – P. 117-122.
  11. Olivencia J. History of the surgical treatment of varicose veins of the lower extremities // Phlebologie. – 2001. – Vol. 1. – P. 11-16.
  12. Proebstle T.M., Lehr H.A., Kargl A. et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg. – 2002; 35: 4: 729—736.
  13. Varady Z. Die mikrochirurgische Phlebextraction // Vasomed. Aktuell. – 1990. – Vol. 3. – P. 23-25.
  14. Zummo M., Forrestal M. Sclerotherapy of the long saphenous vein – a prospective duplex controlled comparative study. Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London // Phlebology. – 1995. – Vol. 1. – P. 571-573.

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ