• Рус
  • Укр
  • Eng
Діагностика
Поліклініка
Стаціонар
Оперативне лікування
Пластична хірургія
  • Лікування в Ізраїлі
  • Лікування варикозу
  • Лікування атеросклерозу
  • Центр боротьби з хронічним болем
    Центр краси
  • Xарчова Непереносимість
  • Напротехнологія
  • Прайс
  • Напишіть нам
  • Контакти
  • Віртуальний тур клінікою
    Лікування атеросклерозу

    МАЛОІНВАЗИВНІ ВТРУЧАННЯ НА СИМПАТИЧНІЙ НЕРВОВІЙ СИСТЕМІ В ЛІКУВАННІ ОБЛІТЕРУЮЧИХ ЗАХВОРЮВАНЬ АРТЕРІЙ


    Облітеруючі (закупорюючі) захворювання артеріального русла займають значний відсоток від всієї патології судин. Частіше хворіють чоловіки працездатного віку у 45-55 років, що визначає соціальне значення проблеми.

    Множинність ураження артерій, часте поєднання патології з гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом, похилим віком, ускладнюють виконання реконструктивних операцій і створюють протипокази для їх проведення. Навіть після вдалого виконання відновних операцій хворі повертаються в клініку із закупоркою протезу або зони з’єднання його із судиною, що вимагає повторних складних операцій, які нерідко закінчуються ампутацією.

    В останні десятиліття спостерігається збільшення кількості генералізованих форм облітерації артерій, що зменшує або унеможливлює проведення реконструктивних операцій. Найважчим варіантом є ураження периферичних відділів артеріального русла, при яких складно виконати реконструкцію.

    Новим напрямком у лікуванні облітеруючих захворювань стали ендоваскулярні (внутрішньосудині) втручання (ангіопластика) – балонна дилатація (розширення) і стентування (вставка в судину розширюючих елементів), проте вони ефективні в артеріях діаметром більше 3-х мм.

    Зусилля хірургів сьогодні направлені на вирішення проблеми лікування периферичних форм ураження артерій кінцівок шляхом розробки непрямих методів відновлення кровотоку (реваскуляризації), до яких відносяться втручання на симпатичній нервовій системі.

    Оперативні методи видалення симпатичних гангліїв (симпатектомія) для виключення симпатичної іннервації в певному сегменті при облітеруючих захворюванях артерій були впроваджені в медичну практику ще у 20-х роках ХХ століття. Були розроблені різні типи операцій: симпатектомія поперекових гангліїв (Diez, 1924), видалення зірчастого вузла на шиї (Bruning, Stahl, 1924), симпатектомія грудних гангліїв (Adson, Smithwick, 1929).

    Операції на симпатичних гангліях вважаються операціями вибору при облітеруючих захворюваннях артерій. Виключення симпатичної іннервації (десимпатизація) забезпечує максимальне розширення артеріального русла і збільшення притоку крові в зону ішемії, покращує мікроциркуляцію, позитивно впливає на трофіку тканин та стимулює процеси росту (ангіогенезу) нових судин (колатералей) в зоні звуження (стенозу) або закупорки судини.

    Своєчасно проведена десимпатизація попереджує розвиток ланцюгової реакції: спазм-ішемія-біль-гіперадреналінемія-спазм, бо біль при облітеруючих захворюваннях - супутник ангіоспазму і ішемії. Необхідно підкреслити, що десимпатизація не відновлює закритого просвіту судини і не попереджує подальшого розвитку облітеруючого процесу, але внаслідок ліквідації спазму вона сприяє сповільненню темпів прогресування хвороби. Десимпатизація в некротичній стадії прискорює відторгнення змертвілих тканин. Втручання покращує стан ішемізованих кінцівок у ранньому післяопераційному періоді у 60-90% хворих, а у віддаленому - у 40-70%.

    Регіонарну десимпатизацію використовують при таких порушеннях артеріального кровообігу, які не піддаються хірургічній корекції, або як доповнення до реконструктивних операцій чи ангіопластики, для зниження рівня ампутації, а також для покращання загоєння рани ампутаційної кукси.

    Оперативна симпатектомія полягає у пошаровому розсіченні передньобокової частини черевної стінки для доступу у позаочеревинний простір, видалення паравертебральних симпатичних гангліїв і пошаровому ушиванні операційної рани. Найбільш травматичним є доступ до позаочеревинного простору, що може вести до розвитку післяопераційних ускладнень.

    Нерідко від хірургічної симпатектомії відмовляються у зв’язку з підвищеним ризиком, пов’язаним із загальним станом, віком або супутньою патологією. В зв’язку з цим зрозумілий інтерес до пошуку методів руйнування симпатичних гангліїв малотравматичними методами. Використання цих методів є особливо актуальне для осіб з високим ризиком наркозу і операції.

    З середини 80-х років альтернативою хірургічної симпатектомії в лікуванні облітеруючих захворювань артерій стала комп’ютерно-томографічно керована (КТ-керована) пункційна паравертебральна хімічна десимпатизація, запропонована у 1984 році німецьким хірургом R.Dondelinger. КТ-керовану десимпатизацію в Україні впровадив у 1994 році В.Криса.

    Втручання проводять у положенні хворого на животі. На комп’ютерному томографі виконують топограму поперекового відділу хребта. Визначають місце розташування необхідного симпатичного ганглію і виконують прицільну бокову томограму, по якій розраховують глибину, кут і напрям проведення пункційної голки. Місце пункції позначають на шкірі, обробляють антисептиком і під місцевою анестезією проводять голку до передньо-бокової поверхні тіла хребця. Для контролю положення голки роблять повторні комп’ютерні томограми, після чого вводять літичну суміш.

    Перша в Україні КТ-керована десимпатизація виконана 17.04.1994 року.

    У виборі варіанту операції використовують наступні критерії:

    • при симетричному ураженні судин обох кінцівок виконують двобічну десимпатизацію на рівні третього поперекового хребця (L3);
    • при ураженні артерій однієї кінцівки виконують однобічну десимпатизацію на рівні L3-L4;
    • при двобічному ураженні артерій спочатку виконують десимпатизацію на стороні більш вираженої ішемії для попередження виникнення “синдрому обкрадання” кінцівки, а через 2-3 місяці - на протилежній стороні;
    • при генералізованих формах облітеруючого атеросклерозу виконують однобічну “двоповерхову“ десимпатизацію на рівні L2-L3, або L3-L4

    Втручання триває в середньому 20-40 хвилин. Під час втручання з хворим підтримують постійний словесний контакт. Реакція на втручання індивідуальна: від відсутності суб’єктивних відчуттів до появи болю, який триває 1-2 хвилини.

    Після операції температура кінцівок підвищується на 3-4℃, зникає ціаноз і гіпергідроз. Хворі відмічають відчуття легкості в гомілках, зникнення або зменшення болю, збільшується віддаль безбольової ходьби. Шкіра кінцівок набуває звичайного кольору, зменшується набряк стопи, наповнюються підшкірні вени.

    Покращання стану кінцівок при компенсованій і субкомпенсованій ішемії відмічається зразу після втручання. У пацієнтів з декомпенсованою ішемією позитивна динаміка наростає протягом 3-х місяців. Частині хворих втручання повторно виконали через 4-5 років з позитивним ефектом.

    У хворих з критичною ішемією зникають або знижуються больові відчуття, хворий починає спати, не опускаючи ногу ліжка. Цей момент є дуже важливий, бо положення кінцівки в ліжку веде до зникнення ортостатичного набряку, починають гоїтись виразки, до хворого повертається сон.

    Переваги пункційної десимпатизації під КТ-контролем.

    • біля 50% пацієнтів відмічають негайне покращання стану кінцівок у вигляді потепління, зникненні або зменшенні больового синдрому;
    • процедуру можна проводити як в похилому віці так і в хворих з підвищеним ризиком оперативного втручання;
    • втручання проводять під місцевою анестезією і постійним контактом з пацієнтом;
    • лікування не веде до розвитку ускладнень, пов’язаних з наркозом, операційною травмою, а також вимагає значно менших фінансових затрат.
    • виконання втручання можливе в амбулаторних умовах.

    На заключення необхідно підкреслити, що десимпатизація - це один з елементів комплексного лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій кінцівок. Підсилюють ефект втручання судинорозширюючі та знеболюючі, дезагреганти, фізіотерапевтичне лікування, дозоване фізичне навантаження на кінцівки.

    Підготував професор В.М.Криса

     

    Наші партнери